様式第３号

　　排　水　設　備　工　事　完　成　届

令和　　　年　　　月　　　日

只見町長　　殿

住　所　　只見町大字　　　　　　字　　　　　　番地
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
（電話　　　　－　　　　　　）

次の通り排水設備工事が完成したのでお届けします。

承認年月日及び番号	令和　 　年　　 月　　 日	只見町指令　　　農 第　　　号	
施行箇所	 只見町大字　　　　　　　字　　　　　　　　　番地	
排水種別
（○で囲む）	１　し尿及び雑排水　　　２　し尿のみ　　　３　雑排水のみ	
使用目的
（○で囲む）	１家庭用　　　２営業用　　　３業務用　　　４店舗兼住宅	
工事完成日	令和　　　年　　　月　　　日	
工事施工
業者名	住所		氏名		
処理区域名