様式第５号（第１０条関係）
年　　月　　日

只　見　町　長　　

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

只見町空き家改修事業実績報告書
年　　月　　日付け只見町指令　　第　　　　号で交付決定を受けた只見町空き家改修事業補助金について、事業が完了したので只見町空き家改修事業補助金交付要綱第１０条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　対象空き家等の所在地	只見町大字　　　　　字　　　　　　　　　　　　　番地	
２　改修工事費	金　　　　　　　　　円	
３　補助金申請額	金　　　　　　　　　円	
４　改修工事等期間	着工　　　　　年　　　月　　　日	
	完成　　　　　年　　　月　　　日	
５　改修工事等業者	（所　在　地）
（名　　　称）
（代表者氏名）	
【関係書類】
（１）改修に要した経費の内訳が確認できる書類及び請求書又は領収書の写し
（２）改修の状況を確認できる写真
（３）その他町長が必要と認める書類