支給認定申請書(兼 保育所入所申込書）
　　 年　 　月　 　日
只　見　町　長　様

次のとおり、支給認定（保育所入所）を申請（申込）します。また、支給認定及び利用者負担金の算定に必要がある場合には、課税状況（同一世帯者を含む）及び世帯情報の調査・閲覧に同意します。
申　　請　　者
（　保　護　者　）	ﾌﾘｶﾞﾅ		電話
番号	自宅・職場
携 帯（父）
携 帯（母）	
	氏　名	㊞			
	住　所	（現住所）
只見町	
		※前年1月1日現在の住所（上記と違う場合のみ記入）	
①入所児童の情報及び保育の希望
認定証番号	※既に支給認定を受けている場合に記入してください。	
入所児童	ﾌﾘｶﾞﾅ		性　別	男・女	続　柄		
	氏　名		生年月日	年　 月　 日生（　 歳）	
障がい者手帳の有無	□無　□有（  □身体障害者手帳　 □療育手帳　 □精神障害者保健福祉手帳  ）	
アレルギー情報	□無　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　）	
保育の希望	□有　標準時間保育（7：30～18：30）※両親ともフルタイム就労等が要件	
	□有　短時間保育（8：30～16：30）※両親のどちらかがパートタイム就労等が要件	
	☒無　幼児教育（幼稚園等）※現在町内に利用できる施設なし	
②世帯の状況
ひとり親世帯等	□非該当　□該当（□ひとり親世帯　□在宅障害児（者）のいる世帯）	
生活保護の適用	□非該当　□該当（　　　　　年　　　月　　　日　保護開始）	
児童の世帯員（入所児童を除く）	氏　　名	児童との続柄	生年月日	性別	職業又は学校名	市町村民税
課税の有無	同居・別居
の別（※）	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
　　※別居であっても、児童の送迎等を行う祖父母等がいる場合は記入して下さい。
③利用を希望する期間及び施設名
利用を希望する期間	　　　　年　　　月　　　日　から　　　　　　年　　　月　　　日　まで	
利用を希望する曜日	（　　　　　）曜日　　から　（　　　　　）曜日　まで	
利用を希望する時間	時　　　　分　から　　　時　　　分　　まで	
利用を希望する施設	第１希望	□只見　□朝日　□明和	希望理由		
	第２希望	□只見　□朝日　□明和	希望理由		
	第３希望	□只見　□朝日　□明和	希望理由		
土曜日保育の希望の有無	□有（毎週・その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕）　□無	
④保育の利用を必要とする理由
保育の利用を
必要とする理由	続柄	必要とする理由	
	父	□就　　労　□疾病・障がい　□介護等　　□災害復旧　　□求職活動
□就　学　　□育児休業　　□虐待・ＤＶ　□その他	
	母	□就　　労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　　□災害復旧
□求職活動　□就　学　　　□育児休業　　□虐待・ＤＶ　□その他	
　　
区　分	保育の必要性の事由　※該当するところを〇で囲む又は記入してください。	
父の状況	居宅外	勤　務　先	会社名等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		月20日以上	正社員　・　8時間以上　・　7時間以上　・　6時間以上　・　4時間以上	
		月20日未満	8時間以上　　・　　6時間以上　　・　　4時間以上	
		自　　　営	本人　　・　　協力者	
	居宅内	自営・農業	本人　　・　　協力者	
		内　　　職	8時間以上　　・　　6時間以上　　・　4時間以上	
	求　職　活　動	就職先未定　　就職先内定（勤務先　　　　　　　勤務時間　　　　　　）	
	就　　　　　学	学校　・　専修学校　・　　職業訓練学校	
母の状況	居宅外	勤　務　先	会社名等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		月20日以上	正社員　・　8時間以上　・　7時間以上　・　6時間以上　・　4時間以上	
		月20日未満	8時間以上　　・　　6時間以上　　・　　4時間以上	
		自　　　営	本人　　・　　協力者	
	居宅内	自営・農業	本人　　・　　協力者	
		内　　　職	8時間以上　　・　　6時間以上　　・　4時間以上	
	求　職　活　動	就職先未定　　就職先内定（勤務先　　　　　　　勤務時間　　　　　　）	
	就　　　　　学	
『就労証明書』もしくは『保育を必要とする事由の証明書（申立書）』の提出により記入不要です。

学校　・　専修学校　・　　職業訓練学校	
	出　　　　　産	出産（予定）日（　　年　　月　　日）・育児休暇（　　年　　月　　日まで）	
疾　病
介　護
看　護	患　　者　　名	（児童との続柄　　　　　　）	
	病　　　　　名		
	障　　が　　い	種　　　　　　級（障がい名　　　　　　　　　　　　　）	
	療　養　状　況	入院（病院名　　　　　　　　　　　　　　）　・　自宅療養　・　通院	
その他	災害（　火災　・　風水害　・　地震　　・その他（　　　　　）発生日時　　　　　　　　　　）
児童虐待　　　・　　　配偶者からの暴力　　・　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
※以下市町村記載欄
受 付 年 月 日	年　　　月　　　日		
認　定（　入　所　）の　可　否	認 定 証 番 号	有　効　期　間	
□可（認定日　　　年　　　月　　　日）　・　□否		自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	
入 所 施 設 名	認　定　区　分	保 育 必 要 量		
□只見　□朝日　□明和	☒1号　□2号　□3号	□標準時間　□短時間		
記 入 上 の 注 意
この支給認定申請書（兼入所申込書）は、保護者が以下の点に注意して記入し、町に提出してください。なお、その家族から2人以上の児童が同時に入所申込みを行う場合は、それぞれの児童ごとに1枚の申請書を用いてください。
１．「申請者（保護者）」欄に記名押印をお願いします。
２．「電話番号」の欄には、日中の連絡が付きやすい番号を記入してください。
３．「住所」欄の前年1月1日現在の住所については、現住所と違う場合のみ記入してください。
４．「認定証番号」の欄は、児童が既に支給認定を受けている場合のみ記入してください。
５．「入所児童」の欄には、必要事項を記入してください。
６．「障がい者手帳の有無」の欄は、該当する箇所をチェック（☑）してください。
７．「アレルギー情報」の欄は、該当する箇所をチェックし、該当ある場合は具体的に記入してください。
８．「保育の希望」の欄には、標準時間保育（最大11時間）か短時間保育（最大8時間）のいずれかを選択し、該当する箇所にチェックしてください。ただし、標準時間保育を希望する場合でも、保護者の就労状況等により短時間保育の認定となる場合もあります。
９．「ひとり親世帯等」の欄は、該当する箇所をチェックしてください。
１０．「生活保護の適用」の欄は、該当する箇所をチェックし、保護該当の場合は開始日を記入してください。
１１．「児童の世帯員」の欄は、入所児童を除き、入所児童の両親、同居の親族等(世帯分離含）について記入するとともに、「性別」及び「課税の有無」、「同居・別居の別」の欄については、該当する箇所を〇で囲んでください。世帯員の中に、入所児童の他に保育所等を利用している児童がいる場合は、職業又は学校名の欄に記入してください。また、別居の祖父母が、児童の送迎をする場合は、「児童の世帯員」の欄に記入しください。
１２．「利用を希望する期間」については、小学校就学始期に達するまでのうち、保育所等の利用を希望する期間を記入してください。
１３．「利用を希望する曜日」及び「利用を希望する時間」の欄には、希望の曜日、時間を記入してください。
１４．「利用を希望する施設」の欄は、希望する箇所をチェックし、希望理由を記入してください。
１５．「土曜日保育の希望の有無」の欄は、該当する箇所をチェック及び〇で囲んでください。毎週の利用で無い場合は、その他の欄に具体的に記入してください。
１６．「保育の利用を必要とする理由」の欄は、両親それぞれに該当する箇所にチェックしてください。
１７．「保育の必要性の事由」は、該当する欄を〇で囲む又は記入してください。
１８．その他（１）保育の必要性が認められない場合は、保育所等への入所は認められません。
　　　　　　（２）申込み状況によっては、希望する保育所に入所できない場合があります。
　　　　　　（３）保育の必要性の事由により、保育の利用時間等の希望に添えない場合がありますので、
あらかじめご了承ください。
保　育　の　必　要　性　の　認　定　基　準	
保育所等を利用できる児童は、児童の保護者のいずれもが次の項目のいずれかに該当することにより、保育の必要性が認められる場合となります。
（１）1ヶ月あたり、48時間以上労働していること。
（２）妊娠中であるか、出産後間もないこと。
（３）保護者が疾病、負傷又は精神若しくは身体に障害があること。
（４）同居の親族（長期入院等をしている親族含む。）の常時介護又は看護をしていること。
（５）震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること。
（６）求職活動（起業準備を含む。）を継続的に行っていること。
（７）就学（職業訓練校含む。）していること。
（８）育児休業中に既に保育所等を利用している児童がいて継続利用が必要な場合
（９）虐待又はＤＶの恐れがあり、保育の必要性が認められる場合
（１０）以上の項目に類する事由であると町長が認める場合