様式第１号
新　設
　　排水設備　　　　　　計画承認申請
改　造
令和　　　年　　　月　　　日

只見町長　　殿

住　所　　只見町大字　　　　　　字　　　　　　番地
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
（電話　　　　－　　　　　　）
次の通り排水設備工事を施行したいので、関係書類を添えて申請します。
施行箇所	 只見町大字　　　　　　　　字　　　　　　　　　番地	
排水種別
（○で囲む）	１　し尿及び雑排水　　　２　し尿のみ　　　３　雑排水のみ	
施行目的
（○で囲む）	１家庭用　２営業用　３業務用　４店舗兼住宅	使用者数
（家族員数）	名	
施行予定日	令和　　　年　　　月　　　日　から　令和　　　年　　　月　　　日	
工事施工
業者名	住所		氏名		
添付書類	別紙のとおり	
処理区域名	　　　地　　区	

承　　　　認　　　　（　伺　）

町長	副町長	課長	副課長	係長	係員	担当	
							
承認年月日	令和　 　年　 　月　 　日	承認番号		
承認
内容	　１．申請書のとおり承認する。	
様式第１号（添付書類）

１．施行個所付近見取図
縮尺１／２５，０００程度とし、申請地の位置を明示する。

２．計画平面及び縦断図
縮尺１／２００程度とし、次の事項を表示すること。
ア．工事施行地の境界。
イ．道路及び付近の既設汚水ます。
ウ．建物の平面及び設備（便所・台所・浴室・手洗等）の配置エ．官渠の位置及
び汚水ますと集水ます間の延長と高低差。

３．土地使用承諾書官渠布設のため、他人の土地を使用するときは、当該土地所有者
の承諾書。