第７号様式

令和　　年　　月　　日

只見町長　様

請求者住所　只見町大字　　　字
氏名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

補助金交付請求書
令和　　年　　月　　日付け只見町指令環第　　号で補助金交付決定があった浄化槽設置整備事業費補助金について、下記により交付されたく請求します。
記
１　交付決定額（Ａ）	円	
２　受領済額（Ｂ）	円	
３　今回請求額（Ｃ）	円	
４　残 額（Ａ－Ｂ－Ｃ）	円	
５　振込先		銀行
農協		本店
支店	
	普通・当座　No.