第５号様式

令和　　年　　月　　日

只見町長　様

報告者住所　只見町大字　　　字
氏名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

実績報告書
令和　　年　　月　　日付け只見町指令環第　　号で補助金交付決定があった浄化槽設置整備事業について、事業を完了したので、関係書類を添えて報告します。
記
１　交付決定額	円	
２　着工年月日	令和　　年　　月　　日	
３　完了年月日	令和　　年　　月　　日	
添付書類
(1) 浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
(2) 浄化槽法定検査依頼書の写し
(3) 施工を確認できる写真