第１号様式

令和　　年　　月　　日

只見町長　様

申請者住所　只見町大字　　　字
氏名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

補助金交付申請書
令和　　年度只見町浄化槽設置整備事業について、補助金の交付を受けたいので、只見町浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１　交付申請額	円	
２　着工予定年月日	令和　　年　　月　　日	
３　完了予定年月日	令和　　年　　月　　日	
添付書類
(1) 審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し、又は建築確認通知書の写し
(2) 指定業者の見積書
(3) 設置場所の案内図
(4) 住宅を借りている者は、賃貸人の承諾書
(5) 登録証の写し及び登録浄化槽管理票（Ｃ票）
(6) その他
① 浄化槽工事業者であることを証する書類
② 浄化槽設備士免状の写し
③ 工事請負契約書の写し