（参考様式）
浄化槽使用休止報告書
令和　　年　　月　　日
只見町長　様
浄化槽管理者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　	㊞
（電話番号　　　　　‐　　　　‐　　　　）
浄化槽の使用を休止したので、下記のとおり報告します。
記
設置場所の地名地番	只見町大字	
使用休止予定期間	令和　　年　　月　　日 から　　年　　月間	
休止の理由		
※事務処理欄		
備考
１　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
２　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
３　※欄には、記載しないこと。