様式第５号（第１０条関係）
年　　月　　日

只　見　町　長　　

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

只見町空き家改修事業実績報告書
年　　月　　日付け只見町指令　　第　　　　号で交付決定を受けた只見町空き家改修事業補助金について、事業が完了したので只見町空き家改修事業補助金交付要綱第１０条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　対象空き家等の所在地	只見町大字　　　　　字　　　　　　　　　　　　　番地	
２　改修工事費	金　　　　　　　　　円	
３　補助金申請額	金　　　　　　　　　円	
４　改修工事等期間	着工　　　　　年　　　月　　　日	
	完成　　　　　年　　　月　　　日	
５　改修工事等業者	（所　在　地）
（名　　　称）
（代表者氏名）	
【関係書類】
（１）工事契約書の写し
（２）工事状況及び完了写真
（３）工事等代金領収書又は請求書の写し
（４）その他町長が必要と認める書類