別紙７
浄化槽使用廃止届出書
平成　　年　　月　　日
只見町長　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　	㊞
（電話番号　　　　　‐　　　　‐　　　　）
浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第１１条の２の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
設置場所の地名地番	只見町大字	
使用廃止の年月日	年　　月　　日	
処理の対象	① し尿のみ　　② し尿及び雑排水	
廃止の理由	① 集落排水接続　　② 取り替え　　③ 取り壊し	
※事務処理欄		
備考
１　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
２　処理の対象は、該当する事項を○で囲むこと。
３　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
４　※欄には、記載しないこと。