別紙５
浄化槽技術管理者変更報告書
平成　　年　　月　　日
只見町長　様
浄化槽管理者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　	㊞
（電話番号　　　　　‐　　　　‐　　　　）
浄化槽の技術管理者を変更したので、浄化槽法第１０条の２第２項の規定により、下記のとおり報告します。
記
設置場所		
変更後の技術
管理者氏名		
変更年月日		
備考
１　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
２　技術管理者の資格を証する書面を添付すること。
３　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。