別紙４
浄化槽使用開始報告書
平成　　年　　月　　日
只見町長　様
浄化槽管理者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　	㊞
（電話番号　　　　　‐　　　　‐　　　　）
浄化槽の使用を開始したので、浄化槽法第１０条の２第１項の規定により、下記のとおり報告します。
記
浄化槽の規模		
設置場所		
設置届出年月日		
使用開始年月日		
技術管理者の氏名		
浄化槽保守点検
業者の氏名	知事登録第　　　　　　号
	
浄化槽清掃
業者の氏名	　　　　第　　　　　　号
	
備考
１　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
２　技術管理者の設置を要する場合にあっては、その資格を証する書面を添付すること。
３　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
４　技術管理者の氏名は、処理対象人員が501人以上の浄化槽に限る。